上限額管理票の記載についての問題？

訪問看護ステーションなどで難病や小児慢性特定疾患の上限額管理票への記載について、わかった情報について１月９日までに判明していることは訪問看護ステーションでの上限額管理票の記載についてに掲載し、リンク先などを紹介した。今回は１月５日(月)～１月９日(金)の１週間、混乱もありながら上限額管理票のことを考えて３か所の訪問看護ステーションで経験したことをまとめてみた。

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これ以降の内容については、各自自己責任の上でご活用ください。私が個人で解釈していることをまとめていますのでここに掲載している内容で損害が発生しても保証は致しません。

上限額管理票への記入の順序で自己負担額が変化する可能性がある

この1週間勤務してみて、訪問看護ステーションから訪問看護や訪問リハビリ、病院や診療所からの訪問リハビリに従事されているスタッフの方に注意してほしいのは、上限額管理票への記載順序によって利用者さんの自己負担額が変化する可能性があるということだ。

上記の表の赤線で囲んだところを見てほしい。この表は東京都のホームページからの引用である。上限額管理票に記載する自己負担額と窓口で支払う実際の負担額との金額に相違がある。

これは他サービスとの併用により病院受診等での窓口負担額が軽減されているからである。

他サービス等の併用による上限額管理票への記載

この資料によると、他サービスと併用することで難病や小児慢性特定疾患の上限額管理票に記載すべき「自己負担額」と実際に窓口で支払う「窓口支払い額」に相違がでる。

利用者本人から見れば、実際に支払う自己負担額が軽減されるので2015年1月から始まった難病や小児慢性特定疾患の新しい助成制度と併用できることはよい事である。

だけど、訪問看護ステーションからの訪問業務を行っている看護師やリハビリテーションスタッフにとってはちょっと問題だ。

上限額管理票では、指定されている上限額に達すれば利用者さんの自己負担はそれ以降「０円」となる。

他の助成制度との併用によって実際の支払金額と上限額管理票への記載に差が出るような利用者さんの場合、月の初めの方に、他の助成制度で上限額までにいっぱいとなる記載があれば訪問看護ステーションによる自己負担額は発生しない。

上限額管理票への記載順序

現時点では支払いが生じるごとに上限額管理票へ順次記載することになっている。

訪問看護ステーションでの上限額管理票の記載についてでも書いたように、訪問看護ステーションでは1カ月分をまとめて記載してもよいことになっている。

1カ月分を記載することで、おそらくあっという間に上限額に達する利用者さんがほとんどだ。

もし、月初めにこれを記載すると上限額までの自己負担金の支払いをしていただくことになる。

だけど、月初めに他制度との助成制度との併用で上限額に達している利用者さんの場合は、上限額までの負担額を支払う必要はない。

上図のように、上限額が５０００円の利用者さんであっても、実際の病院での支払い額は５０００円未満の利用者さんがいる。この利用者さんのような場合、病院受診よりも訪問看護ステーションが先に請求してしまうと、５０００円の支払いが発生する可能性がある。

病院受診を先に澄ませば、２８００円の負担で済むが、訪問看護ステーションが先に請求するとそれ以上の負担となる可能性が出るのではないでしょうか？

昨日出勤した訪問看護ステーションの管理者さんとの会話でもこれが課題となっていました。このような考え方であっているのかどうかってことがもう一つはっきりしません。

これが何らかのQ＆Aとか出されてはっきりすればいいなって思います。順序に関係なく他の助成制度と併用利用しても、利用者さんの自己負担額が増減しないような補正が必要なのではないかと考えています。

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